A doença de Still do adulto (DSA) é uma desordem inflamatória sistêmica caracterizada por febre alta, erupção evanescente, poliartrite e leucocitose(1).

A artrite reumatóide juvenil apresenta três formas clínicas de acometimento em relação ao número de articulações afetadas e a presença de sintomas e sinais sistêmicos: pauciarticular, poliarticular e sistêmica. A DSA apresenta-se de forma semelhante à artrite reumatóide juvenil sistêmica, podendo ser considerada uma variante desta(2,3).
Bywater, em 1971, descreveu 17 pacientes adultos com achados idênticos aos de artrite reumatóide juvenil forma sistêmica, culminando posteriormente com publicações de relatos de casos e revisões da doença(4,5).
A DSA ocorre em praticamente todos os países e etnias, mesmo sendo considerada uma desordem rara(3). De uma grande revisão da literatura em que a etnia foi considerada, cerca de 44% dos pacientes eram caucasóides e 44% eram orientais(5). Geralmente a freqüência em relação ao acometimento é igual em ambos os sexos(6), com algumas variações discretas, como em Cush, 1987, que encontrou 62% de pacientes do sexo feminino em sua estatística, e Pouchot et al., 1991, que encontrou 55% de seus pacientes do sexo masculino(7,8).
A maioria dos pacientes quando inicia a desordem está entre os 16 e 35 anos de idade _ 75% _, embora muitos estudos encontram variação de acometimento até a sétima década de vida(5).

ETIOPATOGENIA

A patogênese da doença continua desconhecida(5), não havendo nenhum agente etiológico comprovado no desencadeamento da mesma, embora haja implicação de um agente infeccioso, devido a um conjunto de sintomas que ocorrem no início da doença(6); dentre esses agentes, o vírus da rubéola, o echovírus, o parvovírus, o parainfluenza, o Epstein Barr e Mycoplasma pneumoniae têm sido sugeridos como fatores para o desenvolvimento da doença(9,10,11,12).
Alguns dados sugerem que HLA-Bw35, DR2, DR3 e DR7 podem ser associados com risco relativo aumentado para o

José Carlos Mansur Szajubok

Médico encarregado da Enfermaria e preceptor de Ensino do Serviço de Reumatologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo “Francisco Morato de Oliveira” (HSPE-FMO). Professor assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina do ABC.

José Mauro Carneiro Fernandes

Ex-médico residente do Serviço de Reumatologia do HSPE – FMO.

Abel Pereira de Souza Jr.

Professor titular da Disciplina de Reumatologia do Faculdade de Medicina do ABC.

desenvolvimento ou uma expressão alterada de DSA, mesmo que os resultados tenham sido altamente inconsistentes(9,13), sendo que o HLA-Bw35 ocorre mais freqüentemente em crianças com artrite reumatóide juvenil forma sistêmica; ainda, o HLA-DR4 ocorre numa freqüência de 34,8% na criança com doença de Still, quando se compara com controle, onde se encontra 17%(14).
Um grande estudo mostrou que não existem diferenças de acometimento da doença entre grupos de pacientes de DSA que são tabagistas, etilistas ou que fazem parte de alguns grupos ocupacionais(9).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A DSA geralmente começa com sintomas constitucionais. O pródromo de dor na garganta ocorre dias a semanas anteriormente ao início de febre ou erupção em mais de 70% dos pacientes e freqüentemente não responde a antibioticoterapia. É desconhecido, se esse fato representa um gatilho de infecção na mucosa, ou se é uma manifestação de atividade linfóide e inflamação. Seguidamente podem ocorrer mialgia, artralgia intensa, fadiga, anorexia, náusea e perda de peso rápida e intensa(6).
Febre de 39oC ou mais alta está presente em cerca de 95%-100% dos pacientes(5,8). O padrão de febre mostra um pico febril diário ou menos comumente, um duplo pico febril. Usualmente, a temperatura aumenta no final da tarde/início da noite e retorna ao normal pela manhã. A febre tem duração média de duas a quatro semanas,quando o paciente habitualmente procura o médico(8). Uma minoria de pacientes pode exibir um padrão remitente com picos febris e uma temperatura basal elevada. A febre cotidiana é mais proeminente no início da doença e na atividade sistêmica(6).
A erupção cutânea é o achado mais útil para o diagnóstico, especialmente quando presente em associação com febre alta e artralgias. É tipicamente evanescente, afetando o tronco, braços e pernas, incluindo palmas e plantas, mas usualmente poupando a face(2). Acomete cerca de 88% dos pacientes, sendo não pruriginoso ou levemente pruriginoso, macular ou maculopapular, de coloração rosa-salmão-claro(5).

O fenômeno de Koebner ocorre em quase 40% dos pacientes. Histologicamente, a erupção consiste de uma leve inflamação perivascular da derme superficial com linfócitos e histiócitos, associados com edema da derme. Pouchot et. al. encontraram biópsia de pele normal em dois pacientes(8).
A artrite é encontrada em mais de 90% dos casos e, quase sempre, a última manifestação que ocorre, sendo precedida por artralgia e mialgia intensas em praticamente todos os casos(5,6). Inicialmente, a artrite afeta somente poucas articulações, mas pode evoluir para um padrão poliarticular(3). As grandes articulações são mais freqüentemente afetadas que pequenas(5). Joelhos e punhos são afetados em cerca de 84% e 74% dos casos, respectivamente. Tornozelos, ombros, cotovelos e articulações interfalangeanas proximais das mãos são envolvidas em metade dos casos e metacarpofalangeanas, em um terço dos casos(3). Monoartrite crônica não tem sido observada, devendo-se considerar outro diagnóstico nestas ocasiões(6). Com a progressão para cronicidade o envolvimento do punho (carpo e carpometacarpianas), evoluindo para destruição articular e anquilose óssea é caracteristico; cerca de um terço dos pacientes desenvolvem artrite deformante(5). Akiluide et al. encontraram baixa incidência de artrite deformante na população japonesa, mas foi levado em consideração o baixo número de casos analisados(5). Pouchot encontrou fluido sinovial tipo II em mais da metade de uma série de pacientes examinados, com média de 15.000 leucócitos/mm3 e biópsia sinovial de dois pacientes com sinovite crônica leve, com proliferação celular discreta(8).
Os outros achados de DSA não são tão constantes, nem característicos. Sua presença é evidência da natureza sistêmica da doença(2). Linfadenopatia, hepatomegalia e esplenomegalia decorrem em cerca de 63%, 42% e 52%, respectivamente(3). Estudos patológicos mostram que a adenopatia é uma linfadenite reativa e que o fígado contém agregações focais de linfócitos e leucócitos(2). A região cervical é geralmente a mais envolvida por adenomegalia(8).

Há descrição de dois pacientes que desenvolveram insuficiência hepática grave durante terapia com altas doses de salicilatos(8). Dor abdominal pode ser decorrente de linfadenite mesentérica e algumas vezes pode culminar com laparotomia exploradora devido à intensidade da dor e sinais de peritonite(2).
Derrame pleural, usualmente pequeno, ocorre em cerca de metade dos pacientes e, geralmente todos apresentam dor pleurítica(8). A pneumonite é encontrada em mais de 20% dos pacientes e aos raios X observam-se infiltrado alveolar e intersticial(6). Pericardite ocorre em aproximadamente 30% dos pacientes(6). Pouchet encontrou pericardite em 37% dos pacientes em seu estudo, sendo que 80% desses pacientes apresentavam derrame pleural concomitante(8). Tamponamento pericárdico é raro(8).
Envolvimento renal, assim como do sistema nervoso central é raro. Anormalidades renais que têm sido encontradas incluem nefrite intersticial, glomerulite subaguda, nefrite por IgA ou glomerulonefrite. Existem poucos relatos de acometimento do sistema nervoso central, como meningoencefalite, hemorragia cerebral e síndrome piramidal, embora associação com DSA permaneça incerta(5).

MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS E RADIOLÓGICAS

Aumento da VHS é praticamente universal. Mais de 80% dos pacientes apresentarão leucocitose (maior que 15.000/mm3), às vezes com variações até 40.000 leucócitos/mm3 (2,6). Há descrição de casos em que a leucocitose ultrapassou 50.000 leucócitos/mm3, com máximo de 90.000/mm3 (15). A anemia que ocorre é normocítica/normocrômica e geralmente retorna ao normal quando a doença é controlada(5). Estudos de medula óssea mostram hiperplasia da série granulocítica associada com série eritróide normal, achado correspondente a medula óssea reativa(8).
Hipoalbuminemia e alterações de enzimas hapáticas são importantes contribuintes para o diagnóstico. Níveis elevados de transaminases, fosfatase alcalina e/ou desidrogenase lática são geralmente leves e transitórios, aparecendo durante as fases de doença ativa(5), embora haja descrição de insuficiência hepática grave em alguns casos. Deve-se sempre levar em consideração o uso de antiinflamatórios não hormonais para o tratamento da doença, que também são hepatotóxicos. Hiperbilirrubinemia é extremamente incomum, mas quando ocorre pode indicar envolvimento hepático grave e a necessidade de altas doses de corticóides(6).
Os pacientes são negativos para fator reumatóide e fator antinuclear, embora pouquíssimos pacientes possam apresentar baixos títulos dos mesmos de forma transitória, não sendo considerados relevantes. Alguns pacientes também podem apresentar niveis elevados de imunoglobulinas séricas, outra anormalidade não especifica(8). Aumento na concentração de muitas proteínas de fase aguda, como alfa-2-glicoproteína, transferrina e alfa-1-antitripsina são parte da resposta sistêmica à inflamação(16). Níveis de ferritina sérica tendem a aumentar em pacientes com inflamação e podem ser um indicador de atividade de doença sistêmica. O aumento pode ser devido a maior síntese e um efeito direto da inflamação(17). Christine et al. descrevem que os níveis de ferritina são muito maiores em pacientes com DSA ativa quando comparados a pacientes com a doença inativa e a pacientes com outras doenças sistêmicas(16).
No que diz respeito aos aspectos radiográficos, precocemente se pode encontrar edema de tecidos moles e osteopenia periarticular(3). Achados característicos são encontrados no punho, incluindo estreitamento não erosivo das articulações carpometacarpianas e intercarpais, com progressão, às vezes, para anquilose em metade dos casos(3,6).

Tabela 1 – Diagnóstico diferencial de doença de Still do adulto
Desordens granulomatosas
Sarcoidose
Hepatite granulomatosa idiopática
Doença de Crohn
Vasculites
Doença do soro
Poliarterite nodosa
Granulomatose de Wegener
Púrpura trombocitopênica trombótica
Arterite de Takayasu
Infecções
Virais (hepatite B, rubéola, parvovírus, Coxsackie vírus, Epstein-Barr, citomegalovírus, HIV)
Endocardite bacteriana subaguda
Meningococcemia crônica
Gonococcemia
Tuberculose
Doença de Lyme
Sífilis
Febre reumática
Malignidades
Leucemia
Linfoma
Linfadenopatia angioblástica
Doenças do tecido conectivo
Lúpus eritematoso sistêmico
Doença mista do tecido conectivo

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico definitivo de DAS pode ser difícil, porque tanto os achados clínicos, quanto os testes laboratoriais não são específicos(8); daí considerar-se a DSA uma morbidade de exclusão, devendo-se levar em consideração um vasto número de doenças no diagnóstico diferencial (Tabela 1), principalmente aquelas capazes de causar febre de origem obscura.
É importante observar que muitos pacientes não se apresentam com a síndrome completa. A febre é a primeira manifestação mais comum e os outros achados podem ocorrer muito depois, semanas e ocasionalmente meses(3).
Os critérios de Cush et al. são um guia prático para auxiliar no diagnóstico de DSA e estão listados na Tabela 2.

CURSO CLÍNICO E PROGNÓSTICO

Os relatos iniciais de DSA enfatizaram a relativa evolução benigna da doença(2), mas alguns estudos recentes têm mostrado que o prognóstico não é totalmente favorável, baseado no fato de que nem todos os casos remitem e porque doença articular erosiva algumas vezes requer artroplastia total(18); assim, a DSA tem um curso altamente variável, com alguns pacientes evoluindo com remissão prolongada, outros tendo exacerbações intermitentes e outros, ainda, desenvolvendo uma desordem crônica persistente(18).
Pouchot et al. descrevem de uma série de 62 pacientes, que 34% tiveram um curso autolimitado; 24% tiveram um curso intermitente, com reativações sistêmicas ou articulares recorrentes; e 36% tiveram um curso crônico com no mínimo um episódio de atividade da doença levando mais de um ano sem remissão(8).
A presença de poliartrite ou envolvimento de articulações proximais tem sido identificado como marcador

Tabela 2 – Critérios propostos para o diagnóstico de doença de Still do adulto
Maiores (2 pontos) Menores (1 pontos)
– febre diária > 39°C – idade de início< 35 anos
– erupção evanescente – artrite
– leucocitose > 12.000/mm3 – pródromos
– VHS > 40mm/h – serosites
– fator reumatóide negativo – anquilose cervical ou do tarso
– fator antinúcleo negativo – envolvimento do SRE ou TFH
– anquilose carpal alterado
Provável:10 pontos com 12 semanas de observação
Definitivo:10 pontos com 6 semanas de observação

para curso crônico(3). Segundo Pouchot, artrite de articulações proximais e presença de erupção são também considerados fatores de pior prognóstico(8).
Embora se leve em consideração os aspectos acima, os estudos mostram que cerca de 80% dos pacientes são capazes de atividades pessoais e de trabalho normalmente _ classe funcional II(18). Sampalis et al. mostraram que os pacientes portadores de DSA têm limiar mais alto de dor, assim como incapacidade física e alterações psíquicas quando comparados com controles, mas, quando comparados a pacientes com outras doenças reumáticas, o nível de dor e incapacidade foi menor(18).
Existe uma pequena possibilidade de risco de vida relacionado a complicações como tamponamento cardíaco e insuficiência hepática ou respiratória(6).

TRATAMENTO

Embora não seja o objetivo desta apresentação, descreveremos aspectos básicos da terapêutica na DSA por suas características peculiares e, também, por sua raridade.
Em relação ao tratamento, cerca de um quarto dos pacientes respondem apenas a antiinflamatórios não hormonais, sendo esse grupo o de melhor prognóstico(3). Por outro lado, DSA requer tratamento prolongado e metade dos pacientes com dez anos ou mais de doença requer terapia farmacológica(18).
No que diz respeito aos antiinflamatórios, altas doses de salicilatos ou outros AINHs têm sido sugerido como apropriados para tratamento de DSA(8), sendo a terapia de escolha inicial para controlar os sintomas articulares e sistêmicos(6). A indometacina em doses de 75 a 150 mg/dia parece eficaz em 40% a 60% dos pacientes na fase inicial da doença(6).
Pouchot usou corticóide sistêmico em 66% de pacientes(8), corroborando com uma grande série de DSA onde 47% a 100% dos pacientes receberam prednisona(19,20,21); geralmente altas doses de prednisona são necessárias, algumas vezes em associação com AINHs(8). O uso de corticóides deve ser reservado para aqueles pacientes resistentes aos AINHs, nos pacientes com altos níveis de enzimas hepáticas, tamponamento cardíaco, serosite grave ou pneumonite(6).
Majed, 1991, descreveu um caso de DSA fulminante que respondeu a terapia com pulso intravenoso de metilprednisolona. Entende-se por DSA fulminante nesse caso, o paciente que apresentou curso rápido de evolução da doença com múltiplas complicações sistêmicas, incluindo coagulação intravascular disseminada(22).
Em relação às medicações remissivas existem poucos estudos no tratamento da DSA, mas sais de ouro, D-penicilamina e hidroxicloroquina têm sido usados em

alguns casos(8). Agentes imunossupressivos, incluindo ciclofosfamida, azatioprina e baixas doses de metotrexate têm também sido empregados(8).
Bourgeois et. al. relataram efeito benéfico de baixas doses de metotrexate como agente poupador de esteróide(23). Takao relata que metotrexate é útil para controlar atividade de DSA, não somente para pacientes refratários, mas também para pacientes que não tenham usado esteróides ou para aqueles com toxicidade associada aos esteróides(1).
Os pacientes que não são adequadamente controlados por AINHs/ prednisona/metotrexate parecem responder bem a adição de um inibidor de fator de necrose tumoral alfa (etanercept ou infliximab)(6).

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